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FAX番号 001-010-44-1638-751388 |
FAX/郵便 をご利用になる理由 (どれかお選びください)
○HPのフォームが動作しなかったから どのような現象が起こったかお教えください。
○個人情報をinternetに出したくないから ○その他この返事の連絡方法
○電子メール ○FAX ○郵便
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記入間違いがないか確認してください。
| *お名前 _________________________________ ← 漢字で記入してください。 |
| *Name _____________________________________ |
← |
ヘボン式ローマ字で記入してください。 |
mitsuba associatesの整理番号 MA________________________
*性別 *職業 *年齢
*生年月日
____________ __________________ _________歳 _____________________________________
*e-mailアドレス
________________________________________________ ←携帯電話の電子メールは不可。
*住所 ↓ローマ字で記入してください。
郵便番号____________________ *国名____________________________
FAX(もしあれば):_______________________________
*あなたの語学力 ____________________
英検3級合格で初級から中級の下、2級合格で中級の下から中、
準1級で中級の中から上ぐらいとお考え下さい。
留学・研修学校名
学校コード:____________ ←もしわかれば 所在都市名、国名______________________________
*学校名:______________________________________________________________________________
*コース_________________________________________
*出発予定時期
20________年_______月__________日から(出発日がまだ正確に決まっていない方はだいたいの日付)
*留学・研修期間
______ヶ月 または ______週間
| *受け入れ可能の場合、上記学校に入学しますか。 YES
NO |
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*上の質問でNOとお答えになられた方は、結果がわかった後、どうされるかお答えください。 |
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AIU 留学生保険の資料(無料)も希望する Yes No
その他 連絡事項
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