学校選びスーパー・サーチ　 
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FAX/郵便　をご利用になる理由　（どれかお選びください）
 ○HPのフォームが動作しなかったから　どのような現象が起こったかお教えください。
 ○個人情報をinternetに出したくないから      ○その他
結果の連絡方法（どれかお選びください）   ○電子メール　○FAX　

留学全般
*留学の目的


*現在どの程度英語が必要ですか。


*総予算（航空費を除く）  　約____________万円

*学校選びで重点をおいていること。　重点を置いている順番に１、２、３ ・・・と番号を記入
　____特にない　____教育内容　____学校の環境　____費用　____地域　____目的のコース
　____その他　具体的に____________________________________________

*すでに考慮中の学校があるか      　ない　    ある　
学校名（すべて）

____________________________________________________

学校について
*希望のコース
　一般英語　　その他　具体的に　____________________________________

*週あたりの希望授業時間数　____________　時間

学校の所在地の希望
*環境の希望
　特に希望なし　　都会　　地方都市　　地方

*地域の希望　　　イギリス　　カナダ　　アメリカ　　その他　　特に希望なし

　「あり」と答えられた方は、具体的な地域を選んでください。希望の順に１、２、３ ・・・と番号を記入
イギリス　
　____ロンドン　____東部　____南部　____西部　____中央部　____北部　
　____スコットランド　____ウエールズ

カナダ
　____Nova Scotia　____Prince Edward Islands　　____Quebec　____Ontario　____Manitoba
　____Alberta　____British Columbia

アメリカ
　____New York周辺　　____ Boston周辺　____San Francisco周辺　　____Los Angeles周辺
　____その他

その他
　____アイルランド　____マルタ　　____オーストラリア　　____ニュージーランド　　____南アフリカ　　 　____フランス

 学校が所在する都市の　ロンドンからの距離　（イングラントの留学希望の人のみ）
　ロンドン中心部　　　ロンドン中心部から電車で30分 　　　電車で1時間以内　
　2時間以内　　　それ以上　　　こだわらない　

*都市の希望　　　　特に希望なし　希望あり　
希望の都市名すべて____________________________________________________

*学校のタイプの希望
　特に希望なし　　近代的　マスプロ　フレンドリー　
　その他　具体的に　____________________________________________________

*学校の規模
　特に希望なし　大規模　中規模　小規模

*空港お出迎えサービスを利用するか
　利用しない　      必ず利用したい　       あれば利用したい

*託児所を利用するか（ほとんどの方は　NO、子供を同伴される方のみ）
　NO　　　YES（利用したい）

インターネット/パソコンが利用できるほうがいいか
　あれば利用したい        　PCを持参するので、利用しない

*留学(研修)開始予定時期                           *留学(研修)期間
　　20_________年__________月_______________頃から 　　______ヶ月間　または　______週間

授業料の希望　週あたり約________________ポンド/ユーロ/カナダドル

*英語学校への料金の支払方法の希望
　学校の指示通りにする　クレジットカード　銀行送金　小切手　未定

学校に対するその他の要望

宿泊方法について
*宿泊方法の希望
　第一希望   　ホームステイ　  ホテル B&B　  寮　  その他  　不要
　第二希望　   ホームステイ　  ホテル B&B　  寮　  その他　  不要

*部屋タイプの希望 __________________

宿泊費の希望　週あたり約_______________ポンド/ユーロ/カナダドル

宿泊に関して他の要望

あなたについて
 お名前
    姓*________________________名*________________________←漢字で記入   

     Name* ____________________________________________←ヘボン式ローマ字で記入

mitsuba associatesの整理番号 　MA−____________________________

*国籍　　　　　　*性別　　　　　　　*年齢       　　*生年月日
　________________　　_____________　　　　　_______歳　    _____________________________________________

*職業　　____________________________________________

*職種、専門分野、学校名、専攻など具体的に

*e-mailアドレス
_______________________________________________ ← 携帯電話の電子メールは不可。
*住所 ↓ ローマ字で記入してください。

　

  FAX（もしあれば）：_______________________________

*現在お持ちの英語の資格、または英語の能力を示すもの、すべて記入

　

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その他
その他伝達事項