FAX/郵便　をご利用になる理由　（どれかお選びください）
 ○HPのフォームが動作しなかったから　どのような現象が起こったかお教えください。
 ○個人情報をinternetに出したくないから      ○その他

この返事の連絡方法
○電子メール　○FAX　○郵便

*希望する都市名(英文で入力) 第１希望　_______________________________

　　　　　　　　　　　　　　　　　　 第２希望　_______________________________

　　　　　　　　　　　　　　　　　　 第３希望　_______________________________

*受講レッスン数　週 ____  時間レッスン

　Tuition & Activitiesを選ばれる場合　　英語のレッスン　週 ____   時間レッスン
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Activities　　　　週 ____   時間レッスン

*お申し込みのコース
    ONE student standard progaramme
    Two student share standard programme
    Business course for the executive
    Closer Supervision for under18's
    Accommodation without lessons
　

*留学･研修開始日　  ______  年 ____  月 ____  日

*終了日 　 ______  年 ____  月 ____  日

*留学･研修期間　 ____  週間

*このコースで主に期待すること　_____________________________

　コース・レポート(通知表)を希望されますか。　yes    no

*氏名 _____________________________　漢字で記入

*NAME(パスポートと同じ半角英文で入力)　姓____________________　名______________________

*敬称 ______ 

mitsuba associatesの整理番号 (お持ちのときは記入してください、処理が早くなります。)
　　MA−_______________

*現在の年齢　 ____  歳

*生年月日 　西暦 ______  年 ____  月 ____  日

*国籍(英文で入力)　__________________　*出生国(英文で入力)　_____________________

*住所(英文で入力、郵便番号、国名をお忘れなく。途中で改行しないで下さい。)　

*電話番号　_____________________________ 
　日本の場合、電話番号の最初に+81を付け加えておいてください。　（例）　+81- (0) 3-3123-1234

  FAX番号　　_____________________________　

*電子メールアドレス　_____________________________
　留学にあたり今のプロバイダを解約して、新しいメールアドレスに変わる方は、新アドレスをmitsuba associatesに必ずご連絡ください。

  職業　_____________________________

*趣味・関心事　_____________________________

*あなたの語学力　_____________________________
　英検3級合格で初級から中級の下、2級合格で中級の下から中、
準1級で中級の中から上ぐらいとお考え下さい。

*緊急時の連絡先
　名前________________________ 英語で記入　その人との関係______________________ 英語で記入（例：father）

　電話番号_____________________________　
　連絡先が日本の場合、電話番号の最初に+81を付け加えておいてください。

 食事(ホームステイだけを希望される方のみ)
　朝食のみ　朝夕２食　３食　その他　その詳細_____________________________

*タバコを吸いますか  Yes   No

*喫煙するホストファミリーでもいいですか　Yes   No

*アレルギーはありますか。　 No     Yes　具体的に_____________________________

*身体的障害がありますか。　　 No     Yes　　具体的に_____________________________

*食べられないものがありますか　　 No     Yes　　具体的に_____________________________

  ペットがいてもかまいませんか。 はい　   いいえ　   どちらでもよい

  子供がいてもかまいませんか。  はい　   いいえ　   どちらでもよい

  その他、滞在方法に特別の要望がある場合(private bathroomなど）

*お出迎えサービスを利用する　Yes     No

以下、お出迎えサービスを利用する方は、回答してください。

 お出迎えサービスを　入国時のみ　  出国時のみ　  入国出国時両方

 *航空券を予約し、その詳細がわかっている　Yes　  No
　航空券の予約をまだされていない方は、予約が取れ次第、mitsuba associatesに連絡してください。

 航空券の詳細

 航空会社名(英文で入力)_____________________________　例)　JAL

 航空便名(英文で入力)_____________________________

 到着日 　 ______  年 ____  月 ____  日

 到着時間(予定)　 ____  時 ____  分 　例）16時45分

 到着空港(英文で入力)_____________________________　例）Heathrow

　　AIU　留学生保険の資料（無料）も希望する   Yes   No 

　　その他　連絡事項　特殊な要望のあるとき（２人でシェアーして申し込まれるときなど）